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was muß laut gesetz alles in einem op bericht enthalten sein

was muß laut gesetz alles in einem op bericht enthalten sein?

BeitragAuthor: schorndorf » 08.06.2010, 11:11

ich hatte eine SD-totalresektion. Jetzt habe ich den OP Bericht erhalten und
bin überrascht wie knapp dieser ausfällt.
müßten in einem op bericht nicht ICD Leitnummern angegeben werden/welches Fadenmaterial verwendet wurde und welche Anästhesie?
wann muß ein op bericht geschrieben werden? meiner wurde fast 3 wo nach der op geschrieben?
außerdem wundert es mich dass als operateur zwei ärzte angeben sind.
ist das üblich?
ich würde mich über eine antwort freuen.

schorndorf
 
Beiträge: 1
Registriert: 08.06.2010, 10:21

BeitragAuthor: DrRenner » 16.06.2010, 16:43

Hallo,
ich möchte aus der Wikipedia zitieren -
(Seite „Operationsbericht“. In: Wikipedia, Die freie Enzyklopädie. Bearbeitungsstand: 2. Februar 2010, 11:41 UTC. URL: http://de.wikipedia.org/w/index.php?tit ... d=70129731)-:
Ein Operationsbericht (OP-Bericht) ist Teil der Patientenakte mit schriftlichen Angaben über die Art, den Verlauf und das erreichte Ziel einer durchgeführten operativen Maßnahme.

Ein Operationsbericht hat bei Chirurgen und verwandten Berufen als Dokument mit großer Anschaulichkeit hohen Stellenwert. Er dient sowohl der Beschreibung der Krankheit nach Art und Stadium und damit direkt dem Patienten, als auch mitunter durch seine präzise Ablaufbeschreibung dem Operateur im Falle eines Rechtsstreits. Für unmittelbar oder viel später notwendige weitere Eingriffe (Reoperationen) ist der OP-Bericht wichtig, da er den Operateur über die zu erwartenden Verhältnisse informiert.

Der OP-Bericht enthält oft die folgenden Angaben:

* Patientenidentifikation (Name, Vorname, Geburtsdatum, ggf. Identifikationsziffer))
* Operationsdatum, Uhrzeit von Beginn und Ende / Dauer der Operation
* Operationsplatz, -saal
* gewählte Betäubung (Art der Lokalanästhesie oder Narkose)
* Beteiligte Personen:
o Operateur, Assistenten, Instrumenteur/-in, OP-Springer/-in
o Sofern kein eigenständiges Narkoseprotokoll angefertigt wird, natürlich auch der Anästhesist/-in, Anästhesieschwester/-pfleger)
* Bezeichnung der Diagnose, eventuell Diagnosenschlüssel
* Bezeichnung der Operation, eventuell Therapieschlüssel
* Die Indikation zum Eingriff
* Bei Notoperationen: Umstände, die eine präoperative Diagnostik und Vorbereitung einschränkten
* Eine Aufzählung präoperativer Risiken:
o allgemeine Operationsrisiken (erschwerende Nebendiagnosen)
o lokale Risiken (wiederum im Befinden dieses Patienten begründete Risiken für den konkreten Eingriff, wie beispielsweise Voroperationen)
* Hinweis auf erfolgte schriftliche Einwilligung nach Aufklärung bei kritischer Abwägung, aber auch bei mündlicher Notfallaufklärung (Zeugen)
* Lagerung des Patienten
* Eine detaillierte (schrittweise), nachvollziehbare Beschreibung des operativen Vorgehens
* Während der OP erhobene (intraoperative) Befunde:
o Beschreibung des OP-Situs (insbesondere sicht- und tastbare krankhafte Befunde, die das Stadium einschätzen lassen)
o Gegebenenfalls: histologische Schnellschnittdiagnose, Röntgenbefunde (besonders in der Traumatologie), Ultraschallbefunde, selten: Kontrolllaborbefunde
* Etwaige operative Komplikationen
* Etwaige Zwischenfälle der Narkose, sofern sie den operativen Eingriff beeinträchtigten oder wenn kein getrenntes Narkoseprotokoll ausgefertigt wird
* Alle etwaigen Zwischenfälle der vom Operateur vorgenommenen örtlichen Betäubung (bei Betäubung in Verantwortung des Anästhesisten gilt eher das vorgenannte)
* Eingebrachte Fremdkörper ( Prothese, Stent, Implantate etc.) mit genauer Bezeichnung und ggf. Charge (wegen Produkthaftungsgesetz)
* Art des operativen Verschlusses und verwendetes Naht- oder Klammermaterial
* Unterschrift des Operateurs oder andere dokumentenechte Signatur


Erklärung zu Ihrer Frage:
Wie sie sehen, sollen sehr viele Fakten in einem OP-Bericht schon allein aus Eigeninteresse des Operateurs aber selbstverständlich auch aus Interesse des Patienten festgehalten werden.
*Eine ICD Leitnummer ist nicht obligatorisch, da sie hauptsächlich zu Abrechnungszwecken verwendet wird.
*Welcher Faden verwendet wurde, kann relevant werden, wenn eine Unverträglichkeit gegen ein bestimmtes Nahtmaterial auftritt.
*Die Anästhesieform ist in der Regel in einem Anästhesieprotokoll vermerkt, welches Sie anfordern können, trotzdem wäre es wünschenswert, wenn kurz die Anästesieform vermerkt wäre (z.B. in ITN = Intubationsnarkose).
*Ein OP-Bericht ist ein Dokument daß unmittelbar nach der Operation anzufertigen ist, wobei "unmittelbar" trotzdem einen Spielraum von einigen Stunden beinhaltet, wenn eine Verzögerung zu begründen ist (Folgeoperationen, Notfälle). 3 Wochen sind mit dem Begriff "unmittelbar" sicher nicht mehr vereinbar.
*Wenn als Operateur zwei Ärzte angegeben wurden, ist es möglich, daß ein Operateurwechsel stattgefunden hat (z.B. einer die eine Seite, der andere die andere Seite).

Auch hier möchte ich darauf hinweisen, daß ich rechtliche Fragen nicht beantworten kann, und lediglich meine persönliche Meinung mitteile.
Ein Rechtsanspruch kann aus dem hier Verfassten nicht abgeleitet werden, auch möchte Ich keine Argumentationgrundlage gegen Ihren Arzt produzieren.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Renner

DrRenner
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