Lapidus Arthrodese TMT1

Fußchirurgie
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hipocrates
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Lapidus Arthrodese TMT1

Beitrag von hipocrates » 09.10.2018, 14:28

Anamnese:
Bei der xx jährigen Patientin liegt ein ausgeprägter Metatarsus primus varus mit Hallux valgus interphalangeus vor. Die präoperative Röntgenaufnahme im Stand zeigte einen IMW von 18°, der HVW lag bei 25°, der DMAA war mit 7° im physiologischen Bereich.
Die Patientin klagte über zunehmende Schmerzen beim Tragen von Schuhwerk.


Diagnose:
Metatarsus primus varus mit Hallux valgus
M20.4 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen
M20.5 Sonstige Deformitäten der Zehe;

Therapie:
Laterales Release (Modifizierter McBride), Pseudexostosenabtragung MTI, TMT 1 Arthrodese nach Lapidus, Akin Osteotomie<br>
5-788.51 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes des Fußes: Osteotomie: Os metatarsale I<br>
5-808.a4 Offen chirurgische Arthrodese: Fußwurzel und/oder Mittelfuß: Ein Gelenkfach<br>
5-788.56 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes : Osteotomie: Digitus I<br>


Bericht:
Hautschnitt medial mittig 2 cm proximal des IP der Grundphalanx bis über den Ansatz der Tibialis anterior Sehne hinaus . Verlängerung der plantaren Darstellung bis zum Übergang Cuneiforme mediale zu Naviculare.
Darstellung des Metatarso-cuneiforme Gelenkes und des Ansatzes der Tib anterior Sehne.
Distal Darstellen des Metatarso-Phalangeal Gelenkes . Es wird ein laterales Release transartikulär mit Durchtrennung der lateralen Gelenkkapsel vorgenommen und sicher gestellt das das laterale Sesambein deutlich sich vom M 1 Kopf nach plantar verschieben läßt. Durch Varus stress am MTPG 1 wird die mindestens 0 Grad Position des Hallux gegenüber dem Metatarsale 1 herbeigeführt mit 10 ° Varus.
Auf eine distale Chevron artige Osteotomie wird verzichtet.
Proximal wird der plantar-mediale Anteil des Tibialis anterior am Metatarsale 1 soweit kleinflächig gelöst das eine gute Sicht auf den plantar- medialen Aspekt der metatarsalen Gelenkfläche erzielt wird. Es wird ein Spreizer der über 1,6mm KD am M 1 und C 1 fixiert angebracht und das Metatarso-Cuneiforme 1 Gelenk aufgespreizt, so daß die Gelenkfläche zumindest partiell eingesehen werden kann. Mit einem Lambott-Meißel wird der Gelenkknorpel abgeschoben, wobei darauf geachtet wird das die plantaren Anteile , die teils nach plantar proximal um gebogen sind erreicht werden. Es erfolgt ein weiteres Aufspreizen bis ca 10 mm der medialen Fläche des Metatarsale eingesehen werden kann. Weichteile werden hier entfernt. Mit Säge und Meißel wird die mediale Seite des M 2 deperiostiert. Der subchondrale Lamelle wird mit Meißel und 1.6mm KD aufgebrochen. Durch mediale Dislokation wird die laterale Wange des M 1 mit der Säge im plantar lateralen Bereich osteotomiert. Diese Knochenlamelle von 1- 2 mm wird entnommen. Der Spreizer wird entfernt und das M 1 nach lateral verschoben und gleichzeitig distal am M 1 Kopf lateralisiert. Diese Position wird mit einem von proximal dorsal nach plantar distal lateral zielendem 1. 6 mm KD fixiert. Distal wird bei reponiertem MTPG 1 die Elevation des M 1 gegenüber dem M 2 Kopf so eingestellt das palpatorisch der Kopf M 2 auf gleicher Höhe wie das mediale Sesambein steht. Diese Position wird bei gleichzeitiger maximaler Adduktion des M 1 an M 2 mit einem 1.6 mm KD von medial her durch das M 1 an das M 2 fixiert. In dieser Stellung wird eine Röntgenkontrolle ap und seitlich vorgenommen wobei der Hallux in Repositionsstellung gehalten wird. Die zentrale Lage der Sesambeine wird kontrolliert. Eine annähernd parallele Stellung der M 1 M 2 stellt sich dar.
Eine plantare winkelstabile Lapidusplatte wird plantar so angelegt dass das proximalste Loch nicht das naviculocuneiforme Gelenk tangiert. Die Platte wird anmodelliert, das keine Veränderung der Knochenposition zu erwarten ist, bei der folgenden Anschraubung der Platte. <br>
Zunächst wird die plantare Platte mit einer Schraube am 2. distalen Loch am Metatarsale 1 fixiert. Dannach erfolgt die Besetzung des distalsten Schraubenlochs (Bohren, Längenmessung, winkelstabile Schraube). Das Kompressionsschrauben -Zielgerät wird montiert. Mit dem 2.5mm Bohrer wird durch das ovale Schraubenloch in Richtung Cuneiforme 1 gezielt. Der Teil des Schraubenlochs der durch das M 1 geht wird mit 4.0 Bohrer überbohrt . Eine 26 mm lange 4.0mm Spongiosachraube wird eingebracht und zieht das Metatarsale 1 an das Cuneiforme 1 heran, so daß der Spalt M 1 C 1 komprimiert wird. Die proximalen Schraubenlöcher werden dann mit winkelstabilen Schrauben besetzt.
Distal wird die Pseudoexostose abgesägt und die Akinosteotomie vorgenommen.
Die mediale Kapsel des MTPG 1 wird mit gedoppelter Kapselekonstruktion verschlossen.
Der partiell abgelöste Tib ant Ansatz wird transossär refixiert. Der Periostmantel wird mit Annaht an den Abduktor hallucis geschlossen. Die Wunde wird mit intracutaner oder Einzelknofhautnaht verschlossen.<br>
Vor dem Verband der eine Neutralstellung des Grosszehen herstellt erfolgt der Fußblock mit Bupivacain epinephrin 1: 200 000.

Erster Verbandwechsel erfolgt nach 36 – 48 Stunden.

Bis Ende 4. Woche Mobilisation an Unterarmgehstützen mit 30 kg Teilbelastung im steifsohligen postoperativen Verbandsschuh unter gewichtsadaptierter medikamentöser Thromboseprophylaxe.

Nach 14 Tagen Aufnahme von krankengymnastische Beübung mit Mobilisation im Sprungggelenk und in den Zehengrundgelenken.<br>
Gangschulung unter Teilbelastung von 30 kg. <br>
Nach 4 Wochen Übergang zur Vollbelastung. Nach 6 Wochen Röntgen und klinische Kontrolle und Steigerung der tägliche Belastung sowie Tragen von Turnschuhen.

Sport nach 3 Monaten.

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