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Wirbelsäule, konservative Behandlung

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Wirbelsäule, konservative Behandlung

BeitragAuthor: bapy65 » 04.06.2011, 16:27

WS1

Steh- und gehfähige Patientin Patient, Zehen-Hackengang bds. Kraftgrad 5 von 5, keine Gefühlsstörungen im Bereich der unteren Extremitäten. Druckschmerz ….. . Schmerzzunahme bei In- und Reklination der LWS, Lasègue-Zeichen bds. positiv oder negativ.

WS2
Bei Aufnahme findet sich eine Beweglichkeit der rechten Hüfte mit Extension/Flexion re. …, li……, Abduktion/Adduktion rechts ….°, links …..° sowie einer Außenrotation/Innenrotation rechts …°, links …..°. Innenrotation und Adduktion führt zu einer heftigen Schmerzprovokation, wobei auf die re./li. Leiste gedeutet wird. Der neurologische Status zeigt eine regelhafte Kraftentfaltung bezüglich des Zehen- und Hackenganges bzw. des einbeinigen Treppensteigens. Das Lasègue'sche Zeichen ist re. oder li. seitig endgradig positiv bei ….°. Das umgekehrte Lasègue'sche Zeichen ist….. . Dies passend möglicherweise sensiblem L…. - Syndrom rechts mehr als linksseitig.


WS3
Bei seit ………. bestehenden Schmerzen im re.,li. Oberschenkel unklarer Genese erfolgte die stationäre Aufnahme zur akuten Schmerzintervention und Differenzialdiagnostik vertebragene vs. coxagene Ursache der Beschwerden.

WS4
Druckschmerz …… paravertebral; Lasegue bds. neg.; Beckentiefstand re./li. …. cm; Zehen- und Hackengang bds. 5/5; einbeiniges Treppensteigen KG 5/5; FBA ….cm; keine Rotationsschmerzen der LWS; leichtes Taubheitsgefühl re./li. Leiste; Druckschmerz linke und rechte Leiste. DS Trochanter major re./li., re./li. Hüftgelenk Rotationsschmerzen.

WS5
Schulter- und Beckengeradstand. Reizlose Narbe nach Hüftendoprothese re.,li. Zehen- und Hackengang sowie einbeiniges Treppensteigen werden seitengleich gezeigt. PSR/ASR seitengleich sicher auslösbar. Fußpulse regelhaft erhalten. Die Hüften zeigen einen Bewegungsumfang in Extension/Flexion rechts ….°, links ….°, Abduktion/Adduktion rechts …°, links ….° sowie eine AR/IR rechts …°, links …°. Miktion und Defäkation kontrolliert.

WS6
Zehen- und Hackengang nicht möglich, im Liegen re.-seitig KG 5 von 5, der Fuß- und Zehenheber li. 2-3 von 5. Dieses ist unverändert zum Entlassungsbefund. Fußpulse regelrecht tastbar. PSR bds. nicht auslösbar, ASR re. erhältlich, li. aufgehoben.

WS7
Die Patientin Der Patient ist mit Hilfe der Unterarmgehstützen mobil. Rotationsschmerz.Zehengang, Hackengang sowie einbeiniges Treppensteigen schmerzbedingt bds. Kraftgrad ….. Fußpulse bds. palpabel.

Dikat individuell, falls erforderlich!

WS8
Bei V.a. eine frische LWK …-Fraktur nahmen wir die Patientin den Patienten stationär auf. Die daraufhin durchgeführte MRT-Untersuchung bestätigte die o.g. Diagnose. Anschließend konnte die Patientin der Patient im Korsett schnell mobilisiert werden.

WS9
Im Verlauf des stationären Aufenthaltes erfolgte neben einer Intensivierung der bestehenden Schmerzmedikation intensive balneo-physikalische Therapie und gezielte Facettenblockaden an der LWS. Diese zeigten jeweils eine deutliche kurzzeitige Besserung. Aufgrund der klinischen Coxarthrose, welche im nativradiologischen Bild ein Korrelat findet, erfolgt auch die Infiltration der re./li. Hüfte. Hierunter kurzzeitig deutliche Schmerzbesserung.

WS10
Mit Frau Herrn … haben wir beraten, dass bei sowohl durch die Wirbelsäule bedingte Beschwerden als auch durch die Hüfte bedingte Beschwerden, welche für die Patientin den Patienten insgesamt so nicht weiter tolerabel sind, die Indikation zunächst für die Implantation einer Hüftendoprothese zu sehen ist. Dieses auch vor dem Hintergrund einer deutlich vermehrten Belastung der LWS durch die Beugekontraktur. Sollte sich im Weiteren eine subjektiv nicht tolerable Beschwerdesymptomatik einstellen, wäre dann über die Spondylodese …… nachzudenken. Frau Herr .. ist mit der Vorgehensweise einverstanden. Sie Er wird für einen Hüft-TEP Termin registriert.

WS11
Unter der o.g. Therapie kam es zu einer deutlichen Besserung der Beschwerdesymptomatik. Nach Ansicht aller Unterlagen und Befunde und einer anschließenden neuen MRT- Untersuchung sehen wir die Ursache der Beschwerden am ehesten vertebragener Art. Diese Befunde wurden ausführlich mit der Patientin dem Patienten besprochen.

WS12
Nach Durchführung o.g. Therapiemaßnahmen kam es zu einem weiteren Rückgang der lokalen lumbalen Symptomatik, weiterhin persistierten die brennenden Schmerzen ……... Aufgrund des neuropathischen Charakters des Beschwerdebildes wurde eine neurologische Mitbehandlung initiiert. Hierbei wurde zur weiteren diagnostischen Abklärung eine stationäre Behandlung nach Terminvereinbarung empfohlen.

WS13
Die Patientin Der Patient wurde über den Verlauf der konservativen Therapie sowie des Befundes ausführlich beraten. Eine Indikation zum operativen Vorgehen hat sich nicht ergeben.Die Entlassung erfolgte am ….. nach Hause.

WS14
Nach Durchführung o.g. Therapiemaßnahmen kam es zu einem ( … % ) Rückgang der Symptomatik. Die Pat. Der Pat. konnte wieder längere Strecken zurücklegen. Die Patientin Der Patient wurde über den Verlauf der konservativen Therapie sowie des Befundes ausführlich beraten.Die Entlassung erfolgte am …. nach Hause.

WS15
Nach Durchführung o.g. Therapiemaßnahmen kam es zu einem deutlichen ( .. % ) Rückgang der Symptomatik. Die Pat. Der Pat. konnte wieder längere Strecken ohne Probleme zurücklegen. Die Pat. Der Pat. wurde über den Verlauf der konservativen Therapie sowie des Befundes ausführlich beraten, zudem erfolgte eine intensive Beratung über die Möglichkeiten der konservativen sowie der operativen Therapie.

WS15
Bei der Patientin dem Patienten war im MRT- und CT-Befund keine Spinalkanalstenose und keine Lockerung der Instrumentation aufgefallen. Zunächst wurde eine Fazettenblockade im Bereich ……. sowie die ISG-Infiltration beidseits durchgeführt, diese ergaben eine ca. … %-ige Schmerzminderung. Es besteht zurzeit keine Indikation zur operativen Versorgung.

Diktat individuell, falls erforderlich.

WS17
Im Korsett vollständig mobile Patientin Patient, geringe Schmerzen im Bereich der LWS, keine sensomotorischen Defizite.

WS18
Idem zur Aufnahme, insgesamt leichte Beschwerdeverbesserung
WSE3DMS unverändert; keine Thrombosezeichen; deutliche Beschwerdelinderung.Diktat individuell, falls erforderlich
WSWE1Wir bitten um die Fortführung der Mobilisation im Korsett für 3 Monate nach Feststellung der Diagnose. Anschließend sollte eine klinisch-radiologische Verlaufskontrolle erfolgen. Die Schmerzmedikation kann bedarfsweise reduziert werden.

WS19
Wir berieten mit Frau Herrn, dass im Intervall eine intensive krankengymnastische Übungsbehandlung zum einen zum Erhalt der Beweglichkeit der Hüfte, zum anderen aber auch zur Kräftigung der rumpfstabilisierenden Muskulatur erfolgen soll. Die Schmerzmedikation sollte bedarfsadaptiert fortgeführt werden. Frau Herr erhält über das Sekretariat der Orthopädie einen stationären Aufnahmetermin für eine Hüftprothesenimplantation.

WS20
Die Indikation zur Implantation einer künstlichen Bandscheibe wurde mit der Patientin dem Patienten erörtert. Sie Er ist mit dem Vorgehen einverstanden. Wir nehmen sie in unserer Operationsliste auf und werden sie zu gegebenem Zeitpunkt benachrichtigen. Wir bitten um Verordnung von Krankengymnastik zur Stärkung der Rumpfmuskulatur. Die Analgesie kann bedarfsgerecht angepasst werden.

WS21
Wir empfehlen Fortsetzen konservativer Maßnahmen, insbesondere Kräftigung der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur unter physiotherapeutischer Anleitung. Wir bitten um Wiedervorstellung in unserer Sprechstunde in 3 Monaten nach vorheriger terminlicher Absprache.

WS22
Bei Beschwerdepersistenz und Patientenwunsch wäre eine erneute LWS-MRT-Untersuchung zu erwägen, um die Indikation zur Spondylodese…. erneut zu überprüfen.

WS23
Bei relativ gutem konservativem Therapieerfolg sollte die Therapie zunächst konservativ fortgesetzt werden mit tonisierenden Übungen der Wirbelsäulenmuskulatur, auch in Eigenregie zu Hause.

WS24
Belastungsaufbau bzw. Abtrainieren des Korsettes.

WS25
Wir bitten um Fortsetzung einer intensiven krankengymnastischen Übungsbehandlung und balneophysikalischer Therapie. Ggf. Initiierung einer med. Trainingstherapie. Fortsetzen und Anpassen der analgetisch wirkenden Medikation. Bei der Pat. dem Pat. bestehen multiple degenerative WS-Veränderungen. Wir sehen jedoch zum jetzigen Zeitpunkt nicht die Indikation für eine operative Vorgehensweise.

WS26
Wir bitten um Fortsetzung einer intensiven krankengymnastischen Übungsbehandlung und balneophysikalischer Therapie. Ggf Initiierung einer med. Trainingstherapie. Fortsetzen und Anpassen der analgetisch wirkenden Medikation. Bei der Pat. bestehen multiple degenerative WS-Veränderungen, bei Beschwerdepersistenz und Patientenwunsch besteht die Indikation zur Fusion …Die Pat. Der Pat. kann sich im Bedarfsfall einen Termin über unser Sekretariat geben lassen.

WS27
Wir bitten um Fortsetzung der analgetischen Medikation und den krankengymnastischen Übungsbehandlungen. Bei Beschwerdepersistenz können die Fazettenblockaden auch beim niedergelassenen Kollegen wiederholt werden. Wir sehen zurzeit keine OP-Indikation.

Diktat individuell, falls erforderlich

bapy65
 
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Registriert: 26.03.2011, 13:28

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