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BSV LWS

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BSV LWS

BeitragAuthor: bapy65 » 10.06.2011, 17:26

NBS1
Minimalinvasive Thermokoagulation des re., li. ISG am .....Interlaminäre Fensterung in Höhe LW ...;. re.,li., ligamentär-ossäre Dekompression mit Ausräumung des Zwischenwirbelraumes und Entlastung der neuralen Strukturen in mikrochirurgischer Technik am .........

NBS2
Erweiterte interlaminäre Fensterung, Entfernung eines weit kaudal-sequestrierten BSV LW.... re./ li. in mikrochirurgischer Technik am .....

NBS3
Operative Revision und Dekompression LW .... von rechts, Erweiterung nach kranial, subtotale Hemilaminektomie LW .....Narbenlösung. Ligamentäre ossäre Dekompression bilateral, subligamentärer Bandscheibenvorfall, Entfernung LW .... in mikrochirurgischer Technik am .....Operative Revision LW .... und Entleerung eines epiduralen Empyems des Spinalkanales. Einlegen von Gentamycin-Schwämmchen. Mehrfacher Materialabstrich zur Asservation am .... Intensivmedizinische Überwachung und Monitoring, differenzierte Flüssigkeits- und Schmerztherapie und lumbale Wundbehandlung.


NBS4
Mikrochirurgische ventrale Diskektomie HW .... von re. oder li. Dekompression C .... bds. und Cage-Implantation Cornerstone .......... mm, Fa. Medtronic am ....

NBS5
Interlaminäre Fensterung in Höhe LW..... re. oder li., Entfernung eines subligamentären sequestrierten Bandscheibenvorfalls mit Entlastung der Nervenwurzel L... von re., li. in mikrochirurgischer Technik am ....

NBS6
Erweiterte interlaminäre Fensterung LW .... von re.,li. mit Undercutting zur Gegenseite, Entfernung eines teils frei, teils subligamentär sequestrierten Bandscheibenvorfalles LW ..., Ausräumung des ZWR und Neurolyse L... re.,li. in mikrochirurgischer Technik am ....

NBS7
Intraforaminale Re-Fensterung LW ... von re., li. mit Erweiterung nach kranial, Rezidiv-Bandscheibenvorfallentfernung, Narbenabtragung Zwischenwirbelraum LW .... nachgeräumt, Neurolyse ... re., li. in mikrochirurgischer Technik am .....Revision in Höhe LW ... re.,li. mit Radikulyse bei Rezidivvorfall und Narbenbildung, Dekompression und Nachräumen des Zwischenwirbel-raumes von re, li. in mikrochirurgischer Technik am ....

NBS8
ISG-Thermokoagulation re., li. in minimalinvasiver Technik am .....
NBS9Ventrale dekompressive Diskektomie und Cage-ImplantationHW ...... in mikrochirurgischer Technik am ......

NBS10
Ventrale Diskektomie HW ... und HW ..., Entfernung von freiem Sequester in beiden Höhen, PEEK-Cornerstone-Cage in beiden Höhen sowie Fusion mit ventraler Platte in mikrochirurgischer Technik am ......

NBS11
ISG-Infiltration beidseits am .....Physiotherapie (Krankengymnastik, Fango, Massagen)

Diktat individuell, falls erforderlich!

Neurologischen Aufnahmebefund:
auf bei BSV
Pat. wach, ansprechbar, voll orientiert. Hirnnervenstatus frei, Koordination intakt. Keine motorischen Defizite. Beinhalteversuch ohne Absinktendenz. PSR:ASR: ISG-Druckschmerz. Taubheit und Schmerzen im Bereich des Dermatoms .... entsprechend der Oberschenkelaußenseite. Im gleichen Areal auch Kribbelparästhesien. Lasègue re.,li. ab ....° positiv, FBA .... cm. Kein Meningismus, Blasen- oder Mastdarmfunktion ohne Einschränkung. Gangbild sicher, Zehen- und Hackenstand möglich. Zehenstand .... Keine neurophysiologischen Auffälligkeiten. LWS-Beweglichkeit, insbesondere bei Reklination und Seitneigung bds. schmerzbedingt eingeschränkt beweglich.
Auf bei LumboischialgieWach, orientiert, Hirnnervenstatus frei, Koordination intakt, kein Meningismus, keine manifeste Paresen, Taubheitsgefühl im re., li. Bein gemäß Dermatom .....mäßiger Rückendehnungsschmerz, Zeichen nach Laségue re.,li.ab .........° positiv. FBA ca. ...... cm, Schober-Index .... cm, Druckdolenz im re.,li. ISG, Zehen- und Hackengang seitengleich sicher durchführbar, PSR mittellebhaft, re.,li. schwach, ASR .....,keine pathologischen Reflexe, unsicheres schonhinkendes Gangbild, HWS-Beweglichkeit ....... bekannte Harninkontinenz, keine Mastdarmentleerungsstörungen.

Auf1Diktieren, wird vom SD angeklickt!Ø

Bauch bei Palpation weich und schmerzfreiØ
Muskeleigenreflexe seitengleich schwach auslösbarØ
Keine neurophysiologischen AuffälligkeitenØ
Keine Blasen- oder MastentleerungsstörungenØ
Bei der Untersuchung war die Beweglichkeit der LWS schmerzhaft eingeschränktØ
Gangbild und Seiltänzergang wegen Schmerzen unsicherØ
Keine pathologischen ReflexeØ
Claudicatio spinalisØ
Gangbild mit offenen und geschlossenen Augen unauffälligØ
Unterberger-Tretversuch negativØ
Unterberger-Tretversuch positivØ
LWS druckschmerzhaftØ
Lhermitte-Zeichen negativØ
Lhermitte-Zeichen positivØ
Bizepssehnenreflex und Trizepssehnenreflex bds. mittellebhaft auslösbarØ
LWS-Beweglichkeit insbesondere bei Reklination und Seitneigung schmerzbedingt eingeschränktØ
Bekannte Fußheberplegie re. Ø
Bekannte Fußheberplegie li.

Diktat individuell, falls erforderlich!

Therapie und Verlauf:

NBS14
Bei dem Patienten wurde nach Aufnahme am ........ eine MRT-Untersuchung der HWS, BWS, LWS mit Kontrastmittel durchgeführt. Es zeigte sich kein Nachweis von Rezidivbandscheibenvorfall, keine lumbale Spinalkanalstenose. Aufgrund von Schmerzen und bildgebender Morphologie erfolgte am...... eine CT-PRT in Höhe ..... re., li. Der Eingriff verlief komplikationslos. Nach diesem Eingriff zeigte der Patient die Patientin eine gute Besserung der Beschwerden. Der weitere stationäre Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die Schmerzen sind deutlich rückläufig.

NBS15
Augrund der deutlichen Schmerzausstrahlung in die re.,li. Leiste und in den re., li. ventralen Oberschenkelbereich bei Druckdolenz des re.,li. ISG stellten wir die Indikation zur minimalinvasiven Thermokoagulation des re., li. ISG.. Der Eingriff wurde nach erweiterter internistischer und neurologischer Diagnostik am ..... erfolgreich durchgeführt. Es kam zu einer deutlichen Linderung des re., li.-seitigen Druckschmerzes im Bereich des ISG. Die radikuläre Beschwerdesymptomatik....... Daraufhin stellten wir die OP-Indikation zur Entfernung des bekannten intraforaminalen Bandscheibenvorfalles in Höhe LW ...... Dieser wurde am ....... durchgeführt. Der peri- und postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Unter Einleitung der krankengymnastischen und physiotherapeutischen Übungen wurde Herr/Frau .... im Verlauf zunehmend belastungsfähiger. Zum Ende des stationären Aufenthaltes wurde die präoperativ bestandene diskrete Fußheber- und Quadrizepsschwäche re., li. komplett rückläufig. Um eine Wiedereingliederung ins häusliche und soziale Umfeld bzw. eine Optimierung der Belastungsfähigkeit zu erzielen, leiteten wir für die Patientin den Patienten eine AHB in der ......... ein. Die Wundverhältnisse waren bei Entlassung reizlos; das Wundverschlussmaterial wurde am Entlassungstag entfernt.

NBS16
Frau/Herr wurde notfallmäßig wegen klinisch eindeutiger Wurzelkompression besonders L...... mit Paresen und im MR nachgewiesenem großen, frei nach kaudal sequestrierten Bandscheibenvorfall LW ..... in die hiesige Neurochirurgie eingewiesen. Nach dem Umfang der Op. und dem Zustand von Frau/Herr entsprechender Vorbereitung bei unklarer Dauer, wie lange schon die Heberparese ...... bestand, führten wir den Eingriff am ..... durch. Dabei wurde ein großer, frei nach kaudal sequestrierter Bandscheibenvorfall LW .... von re.,li. entfernt. Der postoperative Verlauf war komplikationslos und erfreulich. Regelmäßige Verbandswechsel mit primärer Wundheilung.
Die Operation verlief komplikationslos. Postoperativ wurde der Patient unter krankengymnastischer Anleitung mobilisiert.

NBS17
Wegen starken Schmerzen sowie des klaren klinischen und radiologischen Befundes, stellten wir die OP-Indikation bzw. Entfernung des vorgefallenen Bandscheibengewebes aus der Höhe HW ..... in mikrochirurgischer Technik.Bei Aufnahme am ........ waren die Beschwerden und der neurologische Status unverändert. Nach erneuter Aufklärung des Patienten der Patientin führten wir am Folgetag den oben genannten Eingriff durch. Der intraoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Der Patient Die Patientin wurde auf die IMC-Station übernommen und überwacht. Hier zeigten sich seine Beschwerden unter Medikation und Krankengymnastik langsam deutlich rückläufig. Herr/ Frau ... wurde wieder auf die Normalstation verlegt, wo sich seine Beschwerden weiterhin besserten. Am ..... entlassen wir Herrn Frau, eine AHB wurde eingeleitet.

NBS18
Auf Grund der neu aufgetretenen re., li.-seitigen Lumboischialgien mit Ausstrahlung in das re.,li. Bein gemäß Dermatom L... und des am Aufnahmetages neuroradiologisch bestätigten Bandscheibenvorfalles in Höhe ..... re.,li. stellten wir die Op.-Indikation. Nach ausführlicher Aufklärung der Patientin des Patienten über den Eingriff und die Risiken führten wir am ..... den o. g. Eingriff durch. Der perioperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Postoperativ berichtete Frau/Herr ... über eine deutliche Rückläufigkeit der radikulären Schmerzsymptomatik, aber noch bestehende Schmerzen im Wundbereich, diese wurden unter krankengymnastischen und physiotherapeutischen Übungen im Verlauf rückläufig und die Patientin der Patient wurde zum Aufenthaltsende langsam belastungsfähiger. Die Wundverhältnisse waren bei Entlassung reizlos und das Wundverschlussmaterial sollte ab dem .... entfernt werden.Um eine Wiedereingliederung ins häusliche und soziale Umfeld mit Optimierung der Belastungsfähigkeit zu erzielen verlegen wir Frau/Herrn.... in die ......... Wir danken für die prompte Übernahme.Wir empfehlen weiterhin körperliche Ruhe und Schonung bei Fortführung der WS-Krankengymnastik, ggf. vorsichtige Einführung von physikalischen Anwendungen.

NBS19
Aufgrund der zunehmenden .........Symptomatik re.,li. und in Kenntnis der am Aufnahmetag von uns durchgeführten Aktualisierung der MRT-Bildgebung der HWS,BWS,LWS mit Nachweis eines medio-re.latealen, medio-li.-lateralen, nach kranial sequestrierten Bandscheibenvorfall in Höhe LW ....., stellten wir die OP-Indikation. Nach ausführlicher Vorbereitung und Aufklärung der Patientin des Patienten führten wir am ..... den oben genannten Eingriff durch. Der peri- und postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Unmittelbar post-operativ berichtete FrauHerr .... über eine deutliche Beschwerdelinderung. Unter Einleitung der kranken-gymnastischen und physiotherapeutischen Übungen wurde die Patientin zunehmend belastungsfähiger. Zum Aufenthaltsende waren die Beschwerden komplett rückläufig. Um eine Wiedereingliederung ins häusliche und soziale Umfeld bzw. eine Optimierung der Belastungsfähigkeit zu erzielen, leiteten wir für die Patientin eine AHB in der .......... ein. Die Wundverhältnisse waren bei Entlassung reizlos.

NBS20
Auf Grund sehr starker Schmerzen sowie der klaren klinischen und radiologischen Befunde sowie neu aufgetretene Fußheberparese re., li. führten wir am Aufnahmetag den o. g. Eingriff notfallmäßig durch. Der intraoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Das vorgefallene Bandscheibengewebe aus der Höhe LW... wurde entfernt und die Wurzel LW.. freigelegt. Unmittelbar postoperativ berichtete Frau, Herr dass ihre, seine Beschwerden deutlich gebessert seien. Im weiteren Verlauf durch medikamentöse Therapie und krankengymnastischen Übungen kam es zu einer weiteren Beschwerdebesserung. Frau/Herr... wünschte die schnellstmögliche Entlassung.

NBS21
Zuvor war die Patientin der Patient in der Neurologie unseres Hauses zur konservativen Therapie eines Rezidiv- bandscheibenvorfalles LW ....... Bereits dort wurde der Rezidivbandscheibenvorfall LW .... in der MRT-Bildgebung vom ...... sichergestellt. Aufgrund immer noch starker bestehender Beschwerden und algophob bestehender Schwäche im Bereich des Oberschenkels in der Flexion und Extension, erfolgte die Indikation zur operativen Therapie zur Entfernung des Rezidivbandscheibenvor-falles in Höhe .....Die Patientin Der Patient wurde bezüglich der Narkose und der Op. während dieses Aufenthaltes ausführlich aufgeklärt und zur OP vorbereitet. Die OP fand regelhaft am ...... statt. Postoperativ war die Patientin der Patient zunächst deutlich beschwerdegelindert. Im weiteren Verlauf zeigten sich doch noch deutliche Beschwerden im re.,li. Bein; nun dominierend im Bereich des ....... Im weiteren Therapieverlauf besserten sich die Beschwerden deutlich. Eine AHB wurde durch unseren Sozialdienst eingeleitet; ein Termin steht zum Entlassungszeitpunkt noch aus. Wir entlassen die Patientin den Patienten in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.

NBS22
Aufgrund des klaren klinischen und radiologischen Befundes, stellten wir die OP-Indikation bzw. Entfernung eines vorgefallenen Bandscheibenvorfalles aus der Höhe LW ... sowie Spinalkanalerweiterung in dieser Höhe mit Neurolyse L ... Nach entsprechender Vorbereitung der Patientin des Patienten mit präoperativem internistischen Konsil, führten wir am ....... den oben genannten Eingriff durch. Der intraoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Das vorgefallene Bandscheibengewebe wurde entfernt und die nervalen Strukturen im Bereich L ... freigelegt. Unmittelbar postoperativ berichtete Frau/Herr über eine deutliche Schmerzlinderung. Bei Entlassung reizlose Wundverhältnisse im LWS-Bereich. Hypästhesie am Ober- und Unterschenkel bis zum Fußrücken bds. re.,li. (noch unverändert). Lasègue ..... PSR....., ASR ..... Im Liegen Fußheberparese bds,re.,li. KG ...... Hackengang bds.,re.,li. weiterhin kaum möglich, Zehengang bds.,re.,li. noch schmerzhaft. Wir leiteten für die Patientin eine AHB ein.

NBS23
In der mitgebrachten MRT-Untersuchung der HWS zeigte sich ein Bandscheibenvorfall HW ..... Aufgrund von Beschwerden und der Bildgebungs-Morphologie erfolgte am .....eine ventrale dekompressive Diskektomie und eine Cage-Implantation in Höhe HW ..... in mikrochirurgischer Technik. Die Operation verlief komplikationslos. Postoperativ wurde die Patientin der Patient in unsere neurochirurgische IMC-Station für 2 Nächte verlegt. Bei stabilen neurologischen und Kreislaufverhältnissen wurde die Patientin der Patient am Folgetag in unsere neurochirurgische Normalstation verlegt, wo sie zügig unter krankengymnastischer Anleitung und mit Stützung durch die Halskrawatte mobilisiert wurde. Postoperativ zeigte die Patientin der Patient eine gute Besserung der Beschwerden. Die postoperativ durchgeführte Röntgenuntersuchung der HWS in 2 Ebenen vom ...... zeigte sich eine regelrechte Cage-Lage. Ebenso erfolgte am .....eine CT-Untersuchung Dünnschicht HW...., es zeigte sich eine regelrechte Cage-Implantationslage. Der weitere stationäre Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Bei Entlassung war die Wunde reizlos, trocken, gut verheilt, die Schmerzen und Taubheitsstörungen deutlich rückläufig. Die Halskrawatte sollte bis 6 Wochen getragen werden.

NBS24
Angesichts der Anamnese und des klinischen Befundes bei entsprechendem MRT-Befund führten wir die o.g. operative Vorgehensweise nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung durch. Komplikationsloser intra- und postoperativer Verlauf, reizlose Wundverhältnisse. Unmittelbar nach der Op. trat eine Linderung der Beschwerden auf. Der Patient wurde unter physiotherapeutischer Anleitung auf Stationsebene weitgehend mobilisiert. Eine AHB wurde von uns eingeleitet.

Diktat individuell, falls erforderlich!


Neurologischen Entlassungsbefund:
NBS25
Keine radikulären Schmerzen, keine Paresen, keine Taubheit, MER wie bei Aufnahme und Babinski bds. negativ.

NBS26
Patientin wach, ansprechbar, voll orientiert. Hirnnervenstatus frei, Koordination intakt. Keine sensomotorischen Defizte. MER wie bei Aufnahme.
Keine radikulären Schmerzen, keine sensomotorischen Defizite, MER wie bei Aufnahme und Babinski bds. negativ.
Subjektiv keine Lumboischialgien sowie Missempfindungen mehr. Lasègue bds. negativ. PSR seitengleich schwach auslösbar. ASR seitengleich nicht sicher auslösbar. Keine Paresen. Sensibilität unauffällig.
Deutliche Rückläufigkeit der präoperativ bestandenen rechtsseitigen Lumboischialgien, keine manifesten Paresen, keine persistierende neurologische Defizite, MER wie bei Aufnahme, Babinski bds. negativ.
Subjektiv keine Lumbalgien und keine Lumboischialgien mehr, Lasègue bds. negativ, keine manifesten sensomotorischen Defizite. ASR und PSR seitengleich schwach auslösbar, Fußheber- und -senkerschwäche li. bei Z.n. einem alten Versteifungs-Operation der OSG.
Etwas verminderte Muskelanspannung, übriger Befund wie bei Aufnahme.
Keine radikulären Schmerzen, keine persistierende Paresen, keine sensorische Defizite. Muskeleigenreflexe wir bei Aufnahme, Babinski bds. negativ.

NBS33
Wir bitten um weitere Durchführung von Verbandswechseln jeden 2. bis 3. Tag und Entfernung des Hautverschlussmaterials um den 12. postoperativen Tag, zunehmende Mobilisierung und Durchführung von physiotherapeutischen Maßnahmen. Gegen Ende des stat. Aufenthaltes berichtet Frau/Frau eine nahezu komplette Remission der re.li.-seitigen Lumboischialgien. Es findet sich im Abschlussuntersuchungsbefund noch etwas Dysästhesie im distalen Dermatom L... re.,li., die Heberparese re.,li. ist nur noch im Einbeinfersenstand re, li. mit einem diskreten Zurückbleiben des Fußes festzustellen. Auf eine evtl. Selbstgefährdung durch Stolpern über den Fuß wurde hingewiesen.

NBS34
Unveränderter neurologischer Status.

NBS35
Keine persistierenden, radikulären Schmerzen, keine sensomotorischen Defizite. MER wie bei Aufnahme und Babinski bds. negativ.

NBS36
Bei Entlassung reizlose Wundverhältnisse im LWS-Bereich. Keine sensiblen Defizite an den unteren Extremitäten. Zehenheberschwäche re.,li. leicht rückläufig. Patellarsehnenreflexe re,li. weiterhin nicht auslösbar, re.,li. mittellebhaft. Achillessehnenreflexe bds.,re.,li. nicht sicher auslösbar. Lasègue li. ab ...°, re. ab ...° positiv. Hackengang re., li. noch erschwert, Zehengang bds.,re.,li. unauffällig. Wir leiteten für den Patient eine AHB ein. Bis zum Antritt derselben empfehlen wir noch körperliche Ruhe und Schonung bei Fortführung der stabilisierenden Wirbelsäulenkrankengymnastik. Beim nächsten Verbandwechsel am .... empfehlen wir die Entfernung der Steristrips. Bitte weitere Laborkontrolle.

NBS37
Wach, ansprechbar, voll orientiert. Hirnnervenstatus frei, Koordination intakt. Gangbild noch immer klein-schrittig aber schmerzfrei und sicher möglich. Zehen- und Hackengang etwas unsicher aber möglich. Keine sensiblen Defizite im Bereich der unteren Extremität. Keine sicheren Paresen im Liegen. Kein Wirbelsäulenklopfkschmerz, kein Druckschmerz, kein Fazetten- oder ISG-Druckschmerz. Reizlose OP-Narbe bei Steristrips. Subjektiv noch Schwäche im re., li. Bein.

NBS38
Kein sensomotorisches Defizit, keine Blasen- / Mastdarmstörungen. Bein- und Armvorhalteversuch ohne Befund. Keine pathologischen Reflexe. Gangbild und Seiltänzergang sicher.

NBS39
Subjektiv Besserung des Beschwerdebildes. Lasègue beidseits negativ. PSR und ASR seitengleich schwach auslösbar, keine Paresen, Sensibilität unauffällig.

NBS40
Lasègue beidseits negativ. PSR seitengleich mittellebhaft, ASR seitengleich schwach auslösbar, keine sicheren Paresen, Sensibilität unauffällig.


Sonstiges:

Empf1
Wir empfehlen weiterhin körperliche Ruhe und Schonung bei Fortführung der stabilisierenden Wirbelsäulenkrankengymnastik sowie eine vorsichtige Einführung der physikalischen Anwendungen. Die bisher eingenommen Schmerzmedikation sollte langsam ausgeschlichen werden.

Empf2
Wir empfehlen weiterhin krankengymnastische Übungen; Verbandswechsel 2 x wöchentlich. Das Nahtmaterial sollte am 10. postoperativen Tag entfernt werden. Die Halskrawatte sollte in 4 - 6 Wochen allmählich abtrainiert werden. Bitte auch weitere Laborkontrolle.

Empf3
Das Wundverschlussmaterial sollte ab dem ..... entfernt werden.

Empf4
Bei erneuten Beschwerden bitten wir um eine zeitnahe Wiedervorstellung in unserer ambulanten Sprechstunde. Weiterhin empfehlen wir körperliche Ruhe und Schonung bei Fortführung der stabilisierenden Wirbelsäulenkrankengymnastik sowie eine vorsichtige Einführung der physikalischen Anwendungen.

Empf5
Wir empfehlen bis zum Antritt der AHB noch körperliche Ruhe und Schonung bei Fortführung der stabilisierenden Wirbelsäulenkrankengymnastik. Das Nahtmaterial sollte am 12. postoperativen Tag entfernt werden.

Empf6
Wir raten zu körperlicher Ruhe und Schonung bis zum Antritt der von uns eingeleiteten AHB. Die anatomische Halsstütze sollte für ca. 4 - 6 Wochen weiter getragen, danach allmählich abtrainiert werden.

bapy65
 
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Registriert: 26.03.2011, 13:28

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