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Anlage eines femoro-cruralen Bypasses

Anlage eines femoro-cruralen Bypasses

BeitragAuthor: DrRenner » 22.04.2007, 18:05

Diagnose: pAVK Stadium IV. rechts
Eingriff: Anlage eines extraanatomischen autologen femoro-cruralen Bypasses auf die Arteria tibialis anterior
Femoralis-TEA mit Patch-Plastik des Abgangs der Arteria femoralis superficialis rechts
Sonstiges:
Bericht: Bei dem Patienten besteht ein therapierefraktäres Ulcus über der rechten Ferse das bis aufs Periost reicht. Klinisch und kernspintomographisch kein Anhalt für Osteomyelitis. Angiographisch bestehen multiple Stenosen im Verlauf der Arteria femoralis superficialis, die funktionell wie ein längerstreckiger Verschluss zu werten sind. Die Arteria poplitea ist frei. Vollständiger chronischer Verschluss der Arteria tibialis posterior und fibularis. Die Arteria tibialis anterior ist in ihrem proximalen Abschnitt ebenfalls auf eine Strecke von ca. 3 cm verschlossen. Nach distal hin ist das Gefäß dann als einziges Unterschenkelgefäß durchgängig. Da eine PTA der Arteria femoralis superficialis mit popliteo-cruralem Anteriorbypass aufgrund der langstreckigen multiplen Veränderungen in der Arteria femoralis superficialis ein hohes Re-Verschlussrisiko birgt, fällt der Entschluss zur Anlage eines femoro-cruralen Bypasses ab der Leiste. Es wird zunächst die Vena saphena magna präpariert. Es zeigt sich, dass das Gefäß lediglich bis etwa 5 cm distal des Kniegelenkspalts mit dem erforderlichen Kaliber zur Verfügung steht. Distal davon wird die Vene ebenfalls präpariert. Sie weist jedoch ein Kaliber von unter 2,5 mm auf, so dass sie als Bypassvene nicht tauglich ist. Es wird die Vene vom Knie bis zur Leiste vollständig entnommen und als Transplantatvene vorbereitet. In diesem Bereich weist sie ein Kaliber von 4 mm auf. Darstellung der proximalen Arteria tibialis anterior. In diesem Bereich ausgeprägte Venenkonvolute in die die Arterie eingeschaltet ist. Diese werden teilweise mit 5/0 Prolene umstochen, so dass ein etwa 1,5 cm langes Segment der Arterie für den Anschluss dargestellt wird. Distal davon weist die Arteria tibialis anterior steinharte Veränderungen auf, so dass lediglich ein proximaler Anschluss möglich ist. Es erfolgt nun die Präparation der Leiste. Darstellen der Femoralisgabel sowie der proximalen Arteria femoralis superficialis. Anschlingen der Gefäße. Systemische Gabe von 5000 Einheiten Heparin i.v. Es erfolgt nun die angeschrägte End-zu-Seit-Anastomose der umgedrehten Bypassvene mit der proximalen Arteria tibialis anterior. Nahtmaterial 7/0 PDS fortlaufend. Die distale Anastomosenecke wird in Einzelknopfnahttechnik gefertigt. Es wird nun die Transplantatvene abgemessen. Zunächst war die anatomische Verlegung durch die Membrane und der Ossa, Fossa poplitea und dann weiter zur Leiste geplant. Hierfür ist die Länge der Vene jedoch nicht ausreichend. Der direkte laterale extraanatomische Weg ist kürzer und wird deshalb gewählt. Einbringen eines Tunnelators von der Leiste aus und Durchzug der Bypassvene subcutan lateral in die Leiste. Sie reicht eben gerade bis zum Abgang der Arteria femoralis superficialis. In diesem Bereich ist eine kräftige Pulsation zu tasten. Angiographisch ist der unmittelbare Abgang der Superficialis noch stenosefrei. Es erfolgt die Längsarteriotomie und Herstellen einer angeschrägten End-zu-Seit-Anastomose mit der Bypassvene auf die Arteria femoralis superficialis. Nach Freigabe des Blutstroms zeigt sich ein abgeschwächter Puls über dem Bypass. Die intraoperativ durchgeführte Kontrollangiographie zeigt einen frei durchgängigen Bypass mit regelrechten Anastomosenverhältnissen. Proximal der proximalen Anastomose zeigt sich jedoch eine Dissekation der Arteria femoralis superficialis wohl in Folge eines Klemmschadens bei ausgeprägter Plaquebildung. Es erfolgt deshalb nochmaliges Ausklemmen der Femoralisgabel und Längsarteriotomie des Superficialis-Abgangs bis in die Femoralis communis hinein. Es zeigt sich das dissezierte Plaque. Dieses wird im Sinne einer TEA entfernt. Fixation der distalen Intima in der Arteria femoralis superficialis mit einer fortlaufenden 6/0 Prolenenaht. Die ca. 4 cm lange Arteriotomie wird mit einem Biopatch verschlossen. Nahtmaterial 6/0 Prolene fortlaufend. Nach erneuter Freigabe des Blutstroms ist nun der Bypass kräftig pulsatil. Einlegen von insgesamt 3 Redon-Drainagen. Subcutannaht und Hautverschluss durch Klammern. Zum Abschluss der Operation wird die Wunde im Bereich der Ferse mit dem scharfen Löffel debridiert.

DrRenner
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