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Sigmasegment-Resektion, maschinelle Descendo-Rektostomie

Sigmasegment-Resektion, maschinelle Descendo-Rektostomie

BeitragAuthor: hipocrates » 05.06.2013, 16:50

OP-Tag: ...
Operateur: ...
Assistenz: ...
Instrumentation: ...
Anästhesist: ...
Narkoseart [nicht ausgefüllt]
Diagnose: Ileus/akutes Abdomen
Postoperativ.Diagnose: Entzündliche Stenose im Bereich des Sigma nach
offensichtlich rezidivierender Sigmadivertikulitis.
Therapie: Sigmasegment-Resektion, maschinelle Descendo-Rektostomie.

Der hochbetagte Pat. weist den Befund einer Passagestörung mit hochgradiger Druckschmerzhaftigkeit im linken Unterbauch auf.

Nach Desinfektion und steriler Abdeckung des Abdomens erfolgt über eine Stichincision am Rippenbogenrand links der Aufbau des Pneumoperitoneums.

Laparoskopie: Als erstes ist erkennbar eine kleine ventrale Bauchwandhernie, in welcher ein Teil des Omentum majus incarceriert ist. Über einen zweiten laparoskopischen Zugang erfolgt die Netzresektion an dieser Stelle. Die Eintrittstelle in diese kleine Hernie ist in der Mittellinie unterhalb des Nabels. Beim weiteren Durchforsten des Bauches wird jedoch erkennbar, dass ein deutlicher Kalibersprung im Bereiche des absteigenden Dickdarmes zu erkennen ist. Das Sigma ist massiv aufgetrieben, das darunter liegende Rektum ist deutlich verschmälert. Weiterhin erkennt man, dass Stuhlmassen vor der dort bestehenden Stenose zu ertasten sind, so dass hier das Bild einer Obstruktion vorliegt. Daraufhin Umstieg zur konventionellen Technik.

Längs-Laparotomie links der Mittellinie, Eröffnung des Abdomens, Darstellung des Situs. Der laparoskopisch erhobene Befund bestätigt sich auch durch die Palpation. Vor der Sigmastenose staut sich der Stuhl, er lässt sich auch nicht weiterschieben. Offensichtlich handelt es sich entweder um einen tumorösen Verschluss wegen Carcinom oder wegen abgelaufener Divertikulitis. Eine akute eitrige Divertikulitis ist im Moment nicht erkennbar. Auch die Laborwerte sprechen nicht dafür. Offensichtlich handelt es sich hier um einen Schrumpfungsprozess.

Nach Abstopfen des Dünndarms nach cranial, nach Einsetzen der Ringfolie und des Rahmens, erfolgt die Lösung des Sigma von der lateralen Bauchwand. Aufsuchen und Darstellen des linksseitigen Ureters.

Mobilisieren des gesamten Mesosigma. Ligatur und Durchtrennen von Arteria und Vena mesenterica inferior. Aufgrund der Mobilisierung lässt sich die Darmfigur mit dem entzündlichen Tumor bis vor die Bauchdecke herausverlagern. Der zuführende Darmabschnitt ist prall mit Stuhl gefüllt. Daraufhin Appendektomie, Einbringen eines kräftigen Urin-Dauerkatheters in die Colotomie und Einknüpfen derselben. Spülen des gesamten Dickdarmes bis zur Stenose mit insgesamt 5 ltr. körperwarmer Kochsalzlösung. Die Flüssigkeit wird über eine Incision kurz vor dem Tumor in eine Schüssel abgeleitet. Anschliessend Absetzen des tumortragenden Darmabschnitts in der Ausdehnung von ca. 30 cm proximal und distal über jeweils einer gesetzten Tabaksbeutelnahtklemme. Um Spannungsfreiheit herzustellen, wird die linke Flexur mobilisiert, da sich die gut durchbluteten Darmstümpfe locker aneinanderlegen lassen. Über eine Colotomie proximal erfolgt die Einführung des CEAA-31-Gerätes. Die Andruckplatte des Gerätes wird in der distalen Darmstumpf eingeknüpft. Konnektieren der Geräteelemente und Auslösen der Anastomose. Beide Anastomosenringe sind kräftig ausgebildet und komplett. Der Verschluss der Colotomie verläuft in querer Richtung mit Hilfe einer fortlaufend geführten, extramukös gestochenen Naht. Dann erfolgt über das transanale Einbringen eines weiteren Katheters die Methylenblau-Probe zur Prüfung auf Dichtigkeit der Anastomose. Eine kleine Leckage an einer Stelle wird zweifach seromuskulär vernäht. Anschliessend wird eine Magensonde transanal vorgeschoben und deutlich über die Anastomose placiert, so dass Flüssigkeit und Gas abgeleitet werden können. Die Anastomose erscheint gut durchblutet, locker geklammert und weit, wie nach wiederholtem Überprüfen auf Dichtigkeit, primär gut abgedichtet. Es wird deshalb auf einen Anus praeter verzichtet. Abschliessend erfolgt nach Entfernung der Spüldrainage am Coecalpol der dortige Verschluss mittels extramukös gestochener Einzelknopfnähte, zwei mal noch mit seromuskulären Nähten überwallt.

Mobilisieren des gesamten Mesosigma. Ligatur und Durchtrennen von Arteria und Vena mesenterica inferior. Aufgrund der Mobilisierung lässt sich die Darmfigur mit dem entzündlichen Tumor bis vor die Bauchdecke herausverlagern. Der zuführende Darmabschnitt ist prall mit Stuhl gefüllt. Daraufhin Appendektomie, Einbringen eines kräftigen Urin-Dauerkatheters in die Colotomie und Einknüpfen derselben. Spülen des gesamten Dickdarmes bis zur Stenose mit insgesamt 5 ltr. körperwarmer Kochsalzlösung. Die Flüssigkeit wird über eine Incision kurz vor dem Tumor in eine Schüssel abgeleitet. Anschliessend Absetzen des tumortragenden Darmabschnitts in der Ausdehnung von ca. 30 cm proximal und distal über jeweils einer gesetzten Tabaksbeutelnahtklemme. Um Spannungsfreiheit herzustellen, wird die linke Flexur mobilisiert, da sich die gut durchbluteten Darmstümpfe locker aneinanderlegen lassen. Über eine Colotomie proximal erfolgt die Einführung des CEAA-31-Gerätes. Die Andruckplatte des Gerätes wird in der distalen Darmstumpf eingeknüpft. Konnektieren der Geräteelemente und Auslösen der Anastomose. Beide Anastomosenringe sind kräftig ausgebildet und komplett. Der Verschluss der Colotomie verläuft in querer Richtung mit Hilfe einer fortlaufend geführten, extramukös gestochenen Naht. Dann erfolgt über das transanale Einbringen eines weiteren Katheters die Methylenblau-Probe zur Prüfung auf Dichtigkeit der Anastomose. Eine kleine Leckage an einer Stelle wird zweifach seromuskulär vernäht. Anschliessend wird eine Magensonde transanal vorgeschoben und deutlich über die Anastomose placiert, so dass Flüssigkeit und Gas abgeleitet werden können. Die Anastomose erscheint gut durchblutet, locker geklammert und weit, wie nach wiederholtem Überprüfen auf Dichtigkeit, primär gut abgedichtet. Es wird deshalb auf einen Anus praeter verzichtet. Abschliessend erfolgt nach Entfernung der Spüldrainage am Coecalpol der dortige Verschluss mittels extramukös gestochener Einzelknopfnähte, zwei mal noch mit seromuskulären Nähten überwallt.

Im Anschluss daran Spülen des Bauchraumes mit mehreren Litern körperwarmer Kochsalzlösung. Einlegen einer Easyflow-Zieldrainage. Fortlaufende Naht von Peritoneum und Fascie. Subcutane Infiltration mit Carbostesin 0,25 % 40 ml, subcutane Nähte, Hautklammerung, steriler Verband.

hipocrates
 
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